Sembah dan bakti kami kepada-Mu ya Bapa yang setia selama-lamanya. Kini kami hadir di hadapan-Mu hendak memohon belas kasih-Mu untuk saudara kami ……… yang menderita sakit beberapa hari ini.
Kami tak kuasa sedikit pun unutk meraba rencana-Mu. Namun kami percaya bahwa Engkau selalu ingin agar manusia selamat, sebagaimana tampak dalam diri Yesus Kristus, Tuhan kami, yang selalu merasa iba akan penderitaan manusia dan menyembuhkannya.
Ke dalam tangan-Mu kami percayakan kondisi saudara kami dengan tulus dan pasrah. Berilah yang terbaik menurut kehendak-Mu. Ulurkanlah belaskasih-Mu untuk saudara kami ini. Dengan pengantara Kristus Tuhan kami. Amin.
Bapa Kami….., Salam Maria…..3x, Kemuliaan…..